| 徐州市心里咨詢師協(xié)會會員注冊登記表 | |||||||||
| 姓名 | 性別 | 出生年月 | |||||||
| 身份證號 | 單位 | ||||||||
| 黨派 | 住址 | ||||||||
| 單位電話 | 聯(lián)系電話 | ||||||||
| 微信 | |||||||||
| 第一學歷 | 畢業(yè)學校 | 證書編號 | |||||||
| 專業(yè) | 獲證時間 | ||||||||
| 最后學歷 | 畢業(yè)學校 | 證書編號 | |||||||
| 專業(yè) | 獲證時間 | ||||||||
| 心理咨詢師級別.證書編號 | 獲證時間 | ||||||||
| 社工證級別.證書編號 | 獲證時間 | ||||||||
| 咨詢機構名稱 | 獲證時間 | ||||||||
| 個 人 工 作 經 驗 | |||||||||
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介紹人意見 |
介紹人；（簽字） 年 月 日 | ||||||||
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協(xié)會意見 |
年 月 日 | ||||||||
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